A complicação de maior morbidade com redução da qualidade de vida nas crianças portadores de artrite idiopática juvenil (AIJ) é a Uveíte, e sua forma mais comum é a Uveíte anterior crônica, que por ser inicialmente assintomática necessita ser investigada, principalmente, naqueles pacientes com maior risco para essa complicação: meninas de baixa idade com FAN (fator anti-nuclear) positivo e AIJ Oligoarticular e o meninos com idade maior, HLAB27 positivo e AIJ associada à entesite (ARE).
A detecção precoce e o tratamento visam minimizar a inflamação intraocular, evitando maiores complicações que possam levar à perda visual, tanto pela atividade da doença como pelo uso de medicações tópicas ou sistêmicas. As complicações da Uveíte são: cataratas, glaucoma, ceratopatia em faixa e edema macular.
O exame ocular pelo especialista envolve a acuidade visual, a medida da pressão intraocular, e o exame com a lâmpada de fenda. A uveíte é diagnosticada com os achados do exame com a lâmpada de fenda, que permite a visualização das câmaras anterior e posterior. A inflamação intraocular é graduada por um critério (SUN), permitindo ao reumatologista um laudo sobre o estágio da uveíte, se está melhor ou pior, monitorando a atividade da doença.
Abaixo o Guia da Sociedade Britânica para a Reumatologia de Crianças e Adolescentes/ Colégio Real de Oftalmologia para a investigação de uveíte:
Referência ao Oftalmologista ao diagnóstico ou na suspeita de AIJ
Primeira investigação: não mais que 6 semanas após a referência
Se houver sintomatologia, até uma semana da referência
Nos primeiros 6 meses de doença, examinar de 2/2 meses
Após o sexto mês, de 3-4 meses por um período diferenciado para cada grupo como abaixo:
AIJ Oligoarticular, Artrite Psoríaca, e Artrite relacionada à entesite, independente de FAN ou HLAB27 positivos
AIJ Poliarticular com FAN positivo e início <10 anos
AIJ Poliarticular com FAN negativo < 7 anos - 5 anos para todas as crianças
AIJ sistêmica, AIJ Poliarticular com fator reumatoide positivo - baixo risco – apenas a investigação inicial até 6 meses.
Todas as categorias > 11 anos – 1 ano de investigação.
Após a suspensão de um medicamento imunossupressor (incluindo metotrexate) – 2/2 meses por 6 meses e depois retornar às tabelas acima.
Quando terminar o período estabelecido nas tabelas: visitas anuais.
O tratamento da uveíte requer uma boa comunicação entre os Oftalmologistas e Reumatologistas. Protocolos com algoritmos para o tratamento da uveíte já foram publicados.
O tratamento inicial consiste na aplicação de corticosteroides tópicos. Se não houver melhora após 3 meses com mais de 3 gotas ao dia, o Metotrexate continua sendo a primeira opção da segunda linha de tratamento. Se não houver melhora, se piorar ou o paciente apresentar > 3 “flares” ou 1 “flare” com sequela, acrescenta-se o adalimumabe.
Cada vez mais são publicadas evidências de que a introdução precoce de imunossupressores reduz o uso do corticosteroide tópico e sistêmico. Foram demonstradas, em um estudo randomizado controlado, evidências favoráveis ao uso do adalimumabe em crianças <2anos portadoras de AIJ e uveíte refratárias ao metotrexato. Tocilizumabe e Abatacepte estão sendo estudados como uma alternativa quando houver falha ao anti-TNF.
O tempo de duração da terapia imunossupressora ainda não está estabelecido, embora os consensos recomendem continuar com a medicação por 2 anos após a remissão da doença. Infelizmente o número de crianças que reativam a doença em um ano ainda é grande e isso parece não estar associado ao tempo de uso em que houve a remissão. Um estudo com uveíte idiopática (UI) e uveíte/AIJ mostrou que as crianças que atingiam remissão nos primeiros 6 meses de terapia com anti-TNF tinham uma probabilidade maior de permanecer em remissão.
Os fatores para o pior prognóstico são sexo masculino, baixa idade, curto período entre o início da AIJ e o aparecimento da uveíte, e a presença de sinéquias ao primeiro diagnóstico da Uveíte.
Autora: Dra. Christianne Diniz
Reumatologista Pediátrica da SRRJ
Referências:
Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization of uveitis nomenclature (SUN) working group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the first international workgroup. Am J Ophthalmol 2005;140(3):509-16
Deschenes J, Murray PI, Rao NA, Nussenblatt RB. International uveitis study group (IUSG): Clinical classification of uveitis. Ocul Immunol Inflamm 2008;16(1):1-2
Qian Y, Acharya NR. Juvenile Idiophatic arthritis-associated uveitis Curr Opin Ophtthalmol 2010;21(6):468-72
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